A fehérje és a leukociták okai a vizeletben nőknél

A vizelet laboratóriumi vizsgálata az egyik módja az urogenitális, kardiovaszkuláris és endokrin rendszer szerveinek számos betegségének diagnosztizálásában. Az elemzés során figyelembe veszik a biológiai folyadék kémiai és fizikai mutatóit. A vizeletben észlelt fehérje és leukociták azt jelzik, hogy a húgyúti rendszer bizonyos szegmenseiben kóros folyamatok vannak: vese, hólyag, húgycső.

Leukociták

A leukociták védő funkciót látnak el, és megakadályozzák a patogén flóra (baktériumok, vírusok, gombák) kialakulását. A fertőzés elleni küzdelem során a sejtek elpusztulnak és kiválasztódnak a vizelettel. A leukocyturia a vizeletben található leukociták szintjének mutatója, amely alapján megítélhető, hogy hány leukocita van a normálnál magasabb.

Normális esetben a vizeletben lévő leukociták hiányoznak, vagy a látómezőben vannak, legfeljebb férfiaknál 3 egység, nőknél legfeljebb 6 egység mennyiségben..

A mutatók túllépése jelzi a kóros folyamatok jelenlétét a testben, amelyek közül a legfontosabbak:

  1. A húgyúti betegségek: pyelonephritis, glomerulonephritis, urolithiasis, urethritis, cystitis, tuberkulózis és veserák, veseelégtelenség.
  2. A nemi szervek betegségei: prosztatagyulladás, orchitis, epididymitis, endometritis, colpitis, cervicitis, a méhnyak eróziója és gyulladása, valamint nemi betegségek (trichomoniasis, mycoplasmosis).
  3. Allergiás reakciók.
  4. Belső vérzés.
  5. Parazita fertőzések jelenléte.
  6. Szív elégtelenség.
  7. Vakbélgyulladás.

Gyakran a megnövekedett leukociták egy hosszú antibiotikum-terápia, a különböző lokalizációjú gyulladásos folyamatok vagy a biológiai folyadék összegyűjtése előtti higiéniai eljárások elhanyagolása következményei lehetnek..

Leukocyturia gyermekeknél

Különös figyelmet kell fordítani a leukociták koncentrációjára a gyermek vizeletében, mivel a mutatók jelentősen eltérnek a felnőttek normáitól. Csecsemőknél a mutató 5 és 6 egység között mozog a fiúknál, és 8 és 9 között a lányoknál. 9 év alatti gyermekeknél a fehérvérsejtek száma nem haladhatja meg a 3 egységet. 9-18 éves gyermekeknél a mutató fiúknál 7, lányoknál 10-ig terjed..

A gyermekkorban a leukociták ilyen tartalma normálisnak tekinthető, és a vesék munkájához kapcsolódik, amelyek a kialakulás szakaszában vannak, és nem képesek teljes mértékben teljesíteni a rájuk rendelt néhány funkciót..

Fehérje

Normális esetben egy egészséges ember fehérje hiányzik a vizeletből, vagy eléri a 0,033 g / l szintet. A megnövekedett tartalom a vesék működésének megsértését jelzi, és további kutatásokat igényel, amelyek lehetővé teszik a kóros állapot okainak azonosítását és a kezelés előírását.

A vizeletben a fehérje növekedését proteinuriának nevezik, amelyet az előfordulás helyétől függően 3 csoportba sorolnak: a prerenal a szövetek lebomlásának eredményeként alakul ki; a vese a vesepatológiák hátterében alakul ki; postrenal - proteinuria a húgyúti traktus kóros folyamatainak eredményeként.

A kóros folyamat kialakulásának okától függően a proteinuria lehet:

  • tubuláris - az alacsony molekulasúlyú fehérjék újrafelvételének normális folyamatának megsértésével jár, míg a vizeletben a fehérje szintje nem haladja meg a 0,14 g / l-t;
  • glomeruláris - a glomerulusok (vese glomerulusok) károsodott tisztító képességének hátterében alakul ki, a fehérje egységek koncentrációja meghaladja a 3 g / l-t.

A megnövekedett fehérje patológiás okai

A vizeletben a fehérje növekedésének okai:

  1. glomerulonephritis - a fertőző etiológia gyulladásos patológiája a vese glomeruláris rendszerének domináns elváltozásával;
  2. diabéteszes nephropathia - a vese és érrendszerének károsodása a diabetes mellitus kialakulásának hátterében;
  3. a vese szklerózisát a kötőszövet proliferációja és a veseelhalás jellemzi;
  4. nefrotikus szindróma, amelyet generalizált ödéma és proteinuria jellemez;
  5. hólyaghurut - a hólyag fertőző és gyulladásos betegsége;
  6. urethritis - a fertőző etiológia gyulladásos patológiája, amely befolyásolja a húgycsövet;
  7. a húgyúti szervek jó- és rosszindulatú daganata és cisztás daganatai;
  8. károsodott vesekeringés a szívizom és az érrendszer patológiáinak hátterében;
  9. a test mérgezése nehéz vegyületekkel;
  10. autoimmun patológiák (szisztémás lupus erythematosus);
  11. vese tuberkulózis.

A megnövekedett fehérje fiziológiai okai

Ezenkívül a proteinuria nem lehet kóros etiológia, és a következő okokkal jár:

  • túlzott fizikai aktivitás;
  • stressz és pszicho-érzelmi túlterhelés;
  • allergia;
  • a sportolók által bevitt fehérje;
  • a fehérjetartalmú ételek túlsúlya az étrendben;
  • allergia;
  • hideg;
  • hypothermia.

Hemoglobinuria

A hemoglobinuria olyan szindróma, amelyet az erek ágyában lévő vörösvértestek károsodása és a hemoglobin vizeletbe juttatása kísér. Normális esetben a fehérje nincs a vizeletben, és megjelenése a veseszövet súlyos károsodását jelzi - hemolitikus vérszegénység alakul ki. A kóros folyamat fő okai:

  1. a test mérgezése mérgező vegyületekkel;
  2. lépbetegségek;
  3. allergiás reakciók.

A hemoglobin vesékbe való behatolásának második módja a belső vérzés vagy a húgyúti rendszer membránjának károsodása a glomerulonephritis, az urolithiasis vagy az onkológia hátterében.

A vizeletben a fehérje és a leukociták növekedésének tünetei

Leggyakrabban a fehérje növekedését a vizeletben és a leukocitákat a vizeletben diagnosztizálják gyermekkorban és idős korban, valamint túlsúlyos embereknél. A kockázati csoportba azok az emberek is beletartoznak, akik endokrin kórképekkel, örökletes betegségekkel vagy veleszületett rendellenességekkel rendelkeznek a vizeletrendszer szerveinek felépítésében..

A szabálysértéseket általános vizeletvizsgálattal lehet felismerni. A fehérje és a leukocita szám normájától való eltéréssel egyéni klinikai kép alakul ki, amely jellemző az alapbetegségre. A húgyúti rendszer párosított szerveinek munkájában tapasztalható jogsértéseket a következő tünetekkel lehet felismerni:

  • a vérnyomás-mutatók növekedése;
  • a szívritmus megsértése;
  • duzzanat;
  • a vizelés megsértése - az ürítés során fájdalom jelentkezik a hát alsó részén, az alsó hasban és a perineumban, kellemetlen érzés, égő, viszketés jelentkezik;
  • a vizelet zavarossá válik, kicsapódik;
  • a test mérgezésének jelei alakulnak ki: hányinger, hányás, hasmenés, hidegrázás, hipertermia;
  • ok nélküli okozta fáradtság, gyengeség jelentkezik, a teljesítmény csökken;
  • a bőr színének és állapotának lehetséges változása: sápadtság, hámlás, viszketés.

Diagnosztika

Kezdetben a vizeletrendszer állapotának tanulmányozásához és egy rutinszerű megelőző vizsgálat során a beteget általános vizeletvizsgálatra küldik, amely lehetővé teszi a vizelet fő kémiai és fizikai mutatóinak meghatározását (sűrűség, színátlátszóság, leukociták, fehérje, eritrociták, sók stb.). Megbízható adatok megszerzéséhez a vizsgálat előtti napon a diagnózis során fel kell adni az alkoholt, ki kell zárni a súlyos fizikai megterhelést és az érzelmi gyötrelmet, el kell utasítani azokat a termékeket, amelyek megváltoztathatják a vizelet színét (répa, sárgarépa, ételfestékkel készült étel, kurkuma, paprika)..

Gyakran a vizeletelemzés során a fehérjét és a leukocitákat kis mennyiségben diagnosztizálják a higiéniai eljárások figyelmen kívül hagyása miatt, mielőtt a biológiai anyagot összegyűjtik, és az eljárás előtt nincs felkészülés.

Ha a vizsgálat során megnő a leukociták és a vizeletben lévő fehérje mennyisége, a beteget további diagnosztikára irányítják:

  1. vizelet vetése a mikroflóra számára;
  2. napi vizeletelemzés;
  3. Kakovsky-Addis módszer;
  4. oxalátok meghatározása;
  5. Nechiporenko módszer.

Kezelés

A diagnózis után a leukocyturia és a proteinuria kialakulásának okától függően megfelelő kezelést írnak elő.

  • Urolithiasis esetén olyan gyógyszereket írnak fel, amelyek lehetővé teszik a kövek feloldódását (Blemaren, Asparkam, Cyston, Kanefron, Urolesan, Gortex). Ha bizonyíték van rá, akkor operatív kalkulációt kell előírni.
  • A fertőző etiológia gyulladásos kórképei esetén antibiotikum-terápiát írnak elő, amely aktív az azonosított kórokozóval szemben (Ceftriaxone, Bisiptol, Flemoxin Solutab, Levofloxacin). A betegségek gombás jellegével gombaellenes gyógyszereket alkalmaznak (flukonazol, flucitozin, amfotericin).
  • A test rezisztenciájának növelése érdekében immunmodulátorokat használnak (Interferon, Kagocel, Ergoferon, Arbidol, Viferon).
  • A fájdalom csökkentése és a kövek átjutásának megkönnyítése érdekében a húgyutakon görcsoldó és fájdalomcsillapító gyógyszereket írnak elő (No-shpa, Papaverin, Baralgin, Spazmalgon, Analgin).
  • Ha a leukocyturiát és a proteinuriát hipertermia kíséri, lázcsillapító gyógyszereket (Paracetamol), valamint a nem szteroid gyulladáscsökkentők (Nurofen, Ibuprofen) csoportjába tartozó gyógyszereket alkalmaznak, amelyek nemcsak csökkentik a testhőmérsékletet, hanem kifejezett fájdalomcsillapító és antiphlogistic hatással is rendelkeznek.
  • A kezelés során fontos helyet foglal el az étrend, amely csökkentheti a húgyúti rendszer terhelését és felgyorsíthatja a gyógyulási folyamatot. Vesepatológiák esetén a 7. számú kezelési táblázatot, valamint annak a és b módosítását írják elő, amelynek megfelelően el kell hagyni a zsíros, sült, fűszeres, füstölt, sós, konzerves, édes alkalmazását. Az étrend szerint a só bevitelét szigorúan korlátozni kell - legfeljebb 3-5 g naponta. El kell hagynia a zsíros húsokat (sertés, bárány) a sovány fajták (csirke, pulyka, borjú) mellett. Az étrend alapja legyen friss vagy párolt zöldség és gyümölcs, tejtermék. Fontos, hogy naponta sok vizet igyon - több mint 2 liter, ha nincs ellenjavallat.
  • A zavart vizeletkiáramlás segít a vízhajtók (Lasix, Furosemide, Oxodolin, Veroshpiron) és a hagyományos orvoslás helyreállításában, amelyek közül a leghatékonyabbak az áfonya, a ribizli, az áfonya, a medveszőlő, a kamilla, a zsurló, a lenmagok, a levelek és a nyírfa rügyei. A főzetek és teák elkészítéséhez használatra kész gyógynövényeket kell vásárolni a gyógyszertárban, és a csomagoláson található utasításoknak megfelelően kell elkészíteni..

Fontos lemondani az alkoholos italok és más rossz szokások használatáról is, amelyek negatívan befolyásolják a vesék és az érrendszer működését..

A megnövekedett fehérje- és leukocitaszint a gyermek és egy felnőtt vizeletében gyakran azt jelzi, hogy a biológiai anyagot helytelenül gyűjtik a kutatáshoz, vagy a vizeletrendszer betegségének, az érrendszeri patológiáknak a tünete. A proteinuria és a leukocyturia okának azonosításához instrumentális módszerekkel további diagnosztikát kell végrehajtani. A kezelést a mutatók normától való eltérésének okával összhangban írják fel.

Leukociták a vizeletben - megnövekedett, a norma, a növekedés okai

Az általános vizeletvizsgálat az urogenitális szervek állapotának értékelésére szolgáló vizsgálat. A fehérvérsejtek - a leukociták - a gyulladásról fognak beszélni. A vizeletben a leukociták tartalmának normája legfeljebb 3-5 egység. Ha a vizeletben a leukociták megnövekednek, ez azt jelenti, hogy gyulladásos folyamat zajlik az urogenitális rendszerben..

Hol jelennek meg a leukociták a vizeletben?

A leukociták a legnagyobb vérsejtek, amelyeket Le vagy WBC betűkkel jelölnek. Céljuk, hogy megvédjék a testet a fertőzésektől és más idegen kórokozóktól. Ha valamilyen szervben gyulladás kezdődik, vagy sérülés következik be, a leukociták rohannak oda. A gyulladás fókuszában elpusztítják a baktériumokat, az atipikus sejteket. Némelyikük elpusztul, genny képződik az elhalt sejtek és baktériumok felhalmozódásából..

A vizeletben található leukociták a gyulladás miatt is megjelennek. Egészséges embernél a vizelet steril, nem tartalmaz baktériumokat, gombákat. Lehet, hogy leukociták vannak benne, de nagyon kevés van belőlük. Ezeknek a sejteknek a megnövekedett száma azt a szövetek gyulladását jelzi, amelyeken keresztül a vizelet átjut. Ezek a hólyag, a vesék, az ureterek, a húgycső..

A vizeletben a leukociták fokozott szintjének oka a nemi szervek betegségei is lehetnek. A leukociták nem megfelelő higiéniával jutnak onnan a húgycsőbe.

A leukociták normája a vizeletelemzésben

A leukociták vizeletben történő kimutatásának legegyszerűbb módszere az általános vizeletvizsgálat. A biológiai anyag gyűjtése egyszerű:

  • reggel WC-t készíteni a nemi szervekről;
  • küldje el a vizelet első részét a WC-re;
  • gyűjtsük össze a második részt egy steril edénybe.

A mintát be kell szállítani a laboratóriumba, ahol az elemzést végzik.

A leukociták normája az ember vizeletvizsgálatában 0–3 sejt.

A nőknél a leukociták normája a vizeletben kissé magasabb - legfeljebb 5 sejt. Ennek oka a női genitourináris rendszer fiziológiai jellemzői..

Terhes nőknél a leukociták normája a vizeletben még magasabb - akár 10 sejt.

Egy évnél fiatalabb gyermekeknél a fehérvérsejtek száma legfeljebb 8 egység, 12 éves korukra az arány megegyezik a felnőttekével.

A laboratóriumi asszisztens értékeli a fehérvérsejtek számát a mikroszkóp látómezőjében - ez az üveglap területe látható a szemlencse alatt. Maga a vizeletelemzést mikroszkóppal végezzük.

Az általános elemzés mellett további két módszer létezik, amelyek felmérik a leukociták tartalmát a vizeletben:

  • Nechiporenko módszer - a WBC-tartalmat 1 ml vizeletre becsülik, a norma 2000 sejt, nemtől függetlenül;
  • Addis-Kakovsky módszer - a napi összegyűjtött vizelet mennyiségét vizsgálják, a norma 2,5 * 10 6 Le.

Annak megállapításához, hogy merre halad a gyulladás, három pohár tesztet használnak. A vizelés során a vizeletet felváltva osztják el három tartályban. Az első vizsgálat a WBC-vel a húgycső, a nemi szervek vereségéről beszél. A második vizsgálat a hólyag károsodását jelzi. A harmadik teszt a vese gyulladását jelzi.

Helytelenül gyűjtött vizeletvizsgálati anyag

A vizeletgyűjtés előtt feltétlenül meg kell mosakodnia. A vizeletelemzés során a leukociták száma torzulhat, ha a nemi traktusból kerülnek oda. A nemi szervek WC-jét a biomédia összegyűjtése előtt, szappan nélküli tiszta vízzel végzik.

A vizeletben hamisan magas leukocitaszintet határozunk meg, ha az anyagot nem steril, szennyezett edénybe gyűjtöttük. A vizelet leukociták normája nem függ az étrend jellegétől, a fizikai aktivitástól, a dohányzástól.

A leukocyturia okai

A fehérvérsejtek nagy számának jelenlétét a vizeletben leukocyturiának nevezik. A leukocyturia számos formája létezik:

  • igaz - amikor a genitourináris rendszer érintett;
  • hamis - amikor más szervek gyulladnak, például a belek, a függelék.

A leukocyturia súlyossága szerint vannak:

  • fény - akár 40 egység;
  • mérsékelt - akár 60 egység;
  • leukocyturia teljesen - a fehérvérsejt nem számolható, ezt az állapotot pyuria, "gennyes vizelet" -nek is nevezik.

A leukocyturia oka néhány fiziológiai tényező, de ezek gyakrabban fertőző és gyulladásos betegségek.

A leukociták vizeletben való megjelenésének fiziológiai tényezői

A fiziológiai leukocyturia ritka. Ennek okai között szerepel az elégtelen higiénia a biomédia gyűjtésekor, a tartály szennyezettsége. A norma fiziológiai túllépése terhes nőknél, öt év alatti gyermekeknél figyelhető meg. Enyhe leukocyturia lehetséges a nőknél a menstruáció alatt. A reaktív gyulladással járó rövid távú leukocyturia a szülés után is megfigyelhető. A leukociták vizeletben történő növekedésének fiziológiai oka a férfiaknál csak az elégtelen higiénia.

Kóros okok

A vizelet általános elemzésében több kóros oka van a leukociták növekedésének. Ezek az urogenitális rendszer, és néha más szervek különböző fertőző és gyulladásos betegségei:

  • hólyaggyulladás;
  • pyelonephritis;
  • urethritis;
  • genitális fertőzések;
  • vakbélgyulladás.

A vizeletelemzés jellege alapján előzetesen meg lehet ítélni a diagnózist. Tehát a leukociták teljesen megtalálhatók a vizeletben akut gonorrhoea vagy chlamydia, nem specifikus urethritis esetén. Az eritrociták és a leukociták kimutatása glomerulonephritisre utal.

Ha a leukociták megemelkedtek, és fehérje van a vizeletben, ez glomerulonephritist, chlamydiát jelez. Terhes nőknél ez egy kedvezőtlen jel, amely a súlyos gestosis, preeclampsia kialakulását jelzi..

Alsó húgyúti fertőzések

A genitourinary fertőzések elsősorban a nők húgycsövét és hüvelyét érintik. Specifikus fertőzések:

  • chlamydia;
  • gonorrea;
  • szifilisz;
  • trichomoniasis;
  • mikoplazmózis.

A nem specifikus flóra a staphylococcus, E. coli, gardnerella. Egészséges emberek nyálkahártyáján vannak, de bizonyos körülmények között aktívan szaporodhatnak. Ezután gyulladás alakul ki. Ezek a fertőzések megítélhetők a leukociták megnövekedett vizelet tartalmával, kényelmetlen érzéssel és égő érzéssel vizelés közben, bőséges váladék jelenlétével.

A fehérje és a leukociták vizeletben való kombinációja nem jellemző tünete a fertőző gyulladásnak. A bakteriális flóra által okozott akut folyamatban sok fehérje figyelhető meg.

Ötéves kor alatti lányoknál a leukociták növekedése enterobiasissal jár. Ez egy parazitózis, amelyet pinworms okoz. A férgek a végbélből a hüvelybe másznak, gyulladást okozva.

A felső húgyúti elváltozás

Az urogenitális traktus felső részei közé tartozik a hólyag és a vesék. E szervek gyulladásával a vizeletben nincs annyi leukocita, mint a húgycső gyulladásakor. Betegségek, amelyeket a leukociták magas szintje kísér a vizeletben:

  • pyelonephritis;
  • glomerulonephritis;
  • hólyaggyulladás.

E patológiák közül a vizelet általános elemzésében a legnagyobb leukocitatartalom jellemző a pyelonephritisre. Ez leggyakrabban bakteriális gyulladás, amelyet magas láz, rossz közérzet, deréktáji fájdalom jelent meg.

Glomerulonephritis esetén az eritrociták és a fehérje túlsúlyban van a vizeletben. A betegséget nem jellemzi súlyos rossz közérzet, láz. A hólyaghurutnál WBC és baktériumok találhatók. Jellemző tünetei az alsó hasi fájdalom, gyakori vizelés, rossz közérzet.

Urolithiasis betegség

Ez a sós kövek képződése a vesékben vagy a hólyagban. A kövek éles szélűek, amelyek károsítják a nyálkahártyát, gyulladást okozva. Az általános vizeletvizsgálat ritkán tárja fel a leukocyturiát az urolithiasis hátterében. A diagnosztikához Nechiporenko szerinti vizeletelemzést alkalmazzák. Ultrahanggal végezzük a kövek helyzetének meghatározását.

Rosszindulatú daganatok

A rosszindulatú daganatok növekedve károsítják a nyálkahártyát. Ez reaktív gyulladás kialakulásához vezet. A vizelet elemzése során baktériumok, leukociták, eritrociták találhatók. A daganatok a hólyagban, a vesében, a húgycsőben alakulnak ki.

Hosszan tartó vizeletretenció

A vizelet stagnálása kedvező környezetet teremt a mikroorganizmusok szaporodásához. A vizelet visszatartás akkor következik be, ha:

  • a kiáramlás akadályának jelenléte - kő, daganat;
  • a vizelésért felelős idegek károsodása.

Férfiaknál a vizeletben a leukociták megemelkedhetnek a krónikus prosztatagyulladás vagy a prosztata adenoma, a prosztata mirigy jóindulatú daganata miatt.

Mit kell tenni a vizelet leukocitáinak csökkentése érdekében

A leukociták szintjének csökkentése érdekében meg kell állapítania a növekedés okát. Ezért nem lehet csak egy általános vizeletelemzésre koncentrálni. Meg kell keresnie orvosát, hogy átfogó vizsgálatot végezzen. A kezelést csak szakember írja elő - terapeuta vagy urológus.

Kábítószerek

A gyógyszeres terápiát a leukocyturia okának figyelembevételével választják ki. Ha bakteriális fertőzésről van szó, antibiotikumokat adnak. Az antibiotikum-érzékenységi teszt segít kiválasztani a megfelelő gyógyszert. A gombás fertőzéseket gombaellenes gyógyszerekkel kezelik. Az adag, az alkalmazás időtartama a fertőzés típusától függ.

A vizeletáramlás javítására vizelethajtókat írnak fel. Ez segít a gyulladás gyorsabb megszüntetésében. A glomerulonephritis gyakran autoimmun eredetű, ezért immunszuppresszánsokat, hormonokat használnak a kezelésére.

Népi gyógymódok

A terhesség alatt a vizeletben megnövekedett leukocitaszint nem mindig igényel kezelést. Néha ez egy fiziológiai állapot, amely az immunrendszer működésének változásával jár. Ha a nő nem aggódik semmitől, a többi teszt változatlan - a kezelés nem javallt, két hét múlva ajánlott az OAM ellenőrzése. A népi gyógymódok lehetővé teszik a WBC normalizálását:

  • medvehúsleves;
  • vörösáfonya levél főzete;
  • vese tea.

Egy nőnek ajánlott több folyadékot fogyasztani, friss zöldségeket és gyümölcsöket fogyasztani.

Kedvezőtlen tünet a megnövekedett fehérje mennyisége a vizeletben terhesség alatt. A vesekárosodást jelzi. Így kezdődik a súlyos gestosis, a preeclampsia. Ezek olyan állapotok, amelyek mind az anya, mind a gyermek életét veszélyeztetik. A kezelést szigorúan álló körülmények között végezzük.

Diéta

A vizeletben megnövekedett leukocitaszint esetén ajánlott az étrend felülvizsgálata. Korlátoznia kell:

  • húsételek;
  • füstölt húsok;
  • alkohol;
  • konzervek.

Az étrendnek gabonafélékre, sovány húsra, zöldségekre és gyümölcsökre kell épülnie. Hasznos tiszta vizet inni, legfeljebb 1,5 liter naponta. Az általános vizeletelemzés során a leukociták nagy száma leggyakrabban a gyulladásos folyamat jele. A nők fiziológiai okaiból ez nem elégséges higiénia, terhesség, a szülés utáni időszak. Férfiaknál és gyermekeknél - a higiénia hiánya. A kezelést megfelelő tünetek jelenlétében jelzik. Az orvos kinevezi.